Comment établir un plan de prise en charge des plaies ?
Pourquoi l’évaluation des plaies est-elle si importante ?
Savoir comment évaluer correctement la plaie du patient est une des clés permettant d’optimiser la cicatrisation1.
Cela implique de prendre en compte l’ensemble des facteurs qui entrent en jeu dans le processus de cicatrisation des plaies, depuis l’identification de la cause sous-jacente de la plaie jusqu’à la définition d’objectifs de traitement clairs et l’alignement des attentes avec le patient.
C’est ce qu’on appelle une approche holistique de l’évaluation des plaies. Voyons de plus près ce que cela implique.
Etape 1 : Réaliser une évaluation holistique de la plaie
L’évaluation holistique des plaies est une approche structurée et complète de la prise en charge de la plaie. Elle permet de prendre en compte tous les facteurs qui affectent la cicatrisation de la plaie, et donne une base de référence pour le suivi du processus de cicatrisation permettant d'ajuster au cours de la prise en charge les objectifs fixés1.
En pratique
L’évaluation holistique d’une plaie comprend donc le patient dans son ensemble et pas seulement la plaie. Elle doit inclure1 :
- Les antécédents médicaux actuels et passés du patient, par exemple :
- Les pathologies et comorbidités associées
- Les médicaments actuels et passés
- La nutrition
- Le tabagisme
- Les allergies
- Les antécédents de blessure
- La mobilité/dextérité du patient
- Les antécédents psychologiques et sociaux ainsi que son état actuel, par exemple :
- Anxiété
- Dépression
- Image corporelle
- Isolement social
- Soutient des proches
- Environnement familial
- Qualité de vie
- L'environnement de vie, y compris l'accès aux services de santé spécialisés dans le soin des plaies
- L’évaluation physique du patient, par exemple :
- Etat respiratoire
- Tension artérielle
- Rythme cardiaque
- Evaluation de l’état général de la peau
- L’évaluation complète de la plaie :
- Lit de la plaie
- Berges de la plaie
- Etat de la peau péri-lésionnelle
- Douleur ressentie
Un projet regroupant des spécialistes du traitement des plaies de 19 pays s’est interrogé sur les pratiques à mettre en place en matière d’évaluation holistique des plaies. Ce consensus conclut qu’en plus de l’approche holistique développée précédemment, il est important1 :
- D’inclure le patient dans le processus de soin (en s’engageant dans une démarche de communication continue et d’éducation du patient).
- De s’assurer que tous les membres de l'équipe de soins tiennent compte du large éventail de facteurs en jeu, et pas simplement de la biologie de la plaie.
- De prendre en compte, lors de l'élaboration du plan de soins, l'environnement du patient, l’environnement de la plaie, sa situation familiale, etc.
- D’utiliser un outil d’évaluation validé pour effectuer l’évaluation diagnostique de la plaie.
En pratique
Le Triangle d’évaluation des plaies est un outil validé que le laboratoire Coloplast met à disposition des soignants pour faciliter une approche holistique des plaies.
Il permet, une fois l'évaluation complète du patient et de la plaie effectuée, d'élaborer un plan de prise en charge de la plaie efficace en fixant des objectifs spécifiques pour le traitement.
Etape 2 : Définir les objectifs thérapeutiques
Là aussi, il est important d’impliquer le patient dans ce processus. Cela permettra d’identifier et de prendre en compte ses inquiétudes et ses priorités3 mais également de favoriser son adhésion au traitement et d’obtenir de meilleurs résultats1.
L’objectif principal est généralement la cicatrisation de la plaie. Néanmoins, dans certains cas (soins palliatifs ou plaies cancéreuses par exemple), l’objectif peut être simplement d’apporter plus de confort au patient3.
Pour arriver à cet objectif principal, des objectifs thérapeutiques sont définis. Ils doivent en général permettre de corriger les causes sous-jacentes et de prendre en charge l’environnement local de la plaie.
En pratique
Voici quelques exemples d’objectifs thérapeutiques qui peuvent être fixés3 :
- S’assurer qu’il y ait une décharge/atténuation de la pression pour la prise en charge des ulcères du pied diabétique et des escarres
- S’assurer qu’il y ait une compression adéquate dans la prise en charge de pathologies veineuses
- Effectuer une détersion des tissus non viables
- Gérer l’humidification optimale (réhydratation ou réduction des niveaux d’exsudat pour créer un environnement humide autour de la plaie)
- Réduire la biocharge de la plaie/ gérer l’infection
- Protéger la peau péri-lésionnelles (par exemple réduire les risques de macération ou au contraire réhydrater la peau sèche)
- Protéger le tissu de granulation
- Accroître le bien-être du patient (par exemple atténuer la douleur et/ou l’odeur qui se dégage de la plaie)
Les objectifs fixés pour le traitement de la plaie sont appelés à se modifier au fil de la cicatrisation de la plaie. Ils doivent être réévalués et modifiés fréquemment pour assurer le suivi du processus de cicatrisation.
Etape 3 : Définir la fréquence de réévaluation de la plaie
Une plaie doit être évaluée à chaque changement de pansement ou au moins une fois par semaine pour s’assurer que le traitement produit le bon effet3.
De plus, il est important de définir la fréquence de changement des pansements en fonction des objectifs de traitement définis3. Par exemple, dans la prise en charge d'une plaie fortement exsudative, des changements de pansement fréquents seront nécessaires ; à l'inverse pour une plaie bourgeonnante, seuls quelques changements de pansement par semaine seront parfois nécessaires.
Pensez à noter les raisons de la fréquence à laquelle le pansement doit être changé.
En pratique
Lors de la réévaluation, voici des facteurs devant alerter et pousser à réferer le patient à un spécialistes des plaies4 :
- La détérioration ou l'absence d'amélioration de la plaie (l'absence d'amélioration étant définie comme une diminution de la surface de la plaie de moins de 20 % dans les 4 semaines)
- L'augmentation des niveaux de douleur
- L'augmentation inattendue de la quantité d'exsudat
- La détérioration du bord de la plaie ou de la peau péri-lésionnelle
- La suspicion d'une infection ou de la formation de biofilms dans la plaie, ou si le patient développe de la fièvre
- Les complications liées à la comorbidité ou le déclin général de la santé et du bien-être du patient.
Références
- R. Liberato de Moura, C. Dowsett. Advancing practice in holistic wound management: a consensus-based call to action. Wounds International 2020;11(4)
- Price P, Krasner DL. Health-related quality of life and chronic wounds: evidence and implications for practice. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, Woo KY, eds. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals. Vol 1. 5th ed. Malvern, PA: HMP Communications; 2012:XXX–XXX.
- Dowsett C et al. Taking wound assessment beyond the edge. Wounds International 2015;6(1)
- Dowsett et al. (2020). Closing the gap between the evidence and clinical practice – a consensus report on exudate management (11(3))
