Les étapes de la cicatrisation
La cicatrisation des plaies est un processus complexe qui diffère selon les plaies. Néanmoins il existe des principes généraux et des étapes communes : l'hémostase, l'inflammation, la prolifération et le remodelage.
Définition & typologie des plaies
La plaie est définie comme une rupture dans la fonction protectrice de la peau et une perte de la continuité de l’épithélium, avec ou sans perte des tissus sous-jacents (muscle, os, nerfs)1.
On parle de plaie dès que la peau est blessée ou endommagée, et ce qu’il y ait ou non une atteinte des tissus plus profonds. Cette atteinte cutanée peut avoir différentes origines1 :
- Accidentelle/traumatique,
- Infectieuse,
- Consécutive à un processus pathologique, notamment inflammatoire,
- Volontaire dans le cadre d’une intervention chirurgicale.
Quels sont les différents types de plaies?
Les plaies sont généralement catégorisées en fonction de leur durée de cicatrisation. (Pour en savoir plus sur le processus de cicatrisation, consultez notre page dédiée.). On distingue ainsi deux grands type de plaies2 :
Plaies aiguës
Plaie d’apparition soudaine guérissant dans un laps de temps considéré comme normal, soit moins de 4 semaines, en suivant le processus habituel de cicatrisation.
Elles regroupent les plaies traumatiques (écorchures, abrasions, lacérations, morsures, plaies avec pénétration, …), les brûlures de tous degrés et les plaies chirurgicales, y compris les greffes.
Plaies chroniques
Plaie dont le délai de cicatrisation est allongé malgré une prise en charge et un traitement appropriés.
Certaines plaies pour lesquelles une cicatrisation n’est pas attendue sous un délai de 4 à 6 semaines d’évolution sont automatiquement considérées comme chroniques.
Généralement causées par une pathologie sous-jacente plutôt que par un traumatisme aigu, elles regroupent notamment les escarres, les plaies du pied diabétique, les ulcères de jambes ou encore les moignons d’amputation.
Le saviez-vous?
Une plaie initialement classée comme aiguë peut évoluer en une plaie chronique si sa prise en charge n’est pas adaptée ou si une complication pathologique inattendue intervient au cours du processus de cicatrisation.
Toute plaie initialement aiguë n’étant pas cicatrisée dans un délai de 4 semaines devra de ce fait être considérée comme une plaie chronique et faire l’objet d’une révision de son protocole de prise en charge.
Comment se déroule la cicatrisation d’une plaie ?
La cicatrisation est le processus physiologique permettant à l’organisme de réparer et de restaurer la fonction des tissus en cas de lésion3.
Automatiquement déclenché lors de l’apparition d’une plaie, ce processus complexe faisant interagir des éléments physiques, chimiques et cellulaires permet de reconstituer les tissus abimés et de rétablir la fonction de barrière de la peau3.(Pour en savoir plus sur la fonction de la peau, consultez notre page dédiée.)
Deux grands processus entrent en jeu lors de la cicatrisation des tissus : la régénération et la réparation3.
- Régénération : remplacement des tissus endommagés par la réplication de cellules du tissu à l’identiques ou par la différenciation de cellules souches. Le nouveau tissu formé est similaire à celui qui a été détruit, la peau conserve son aspect normal. Ce processus n’est cependant pas universel et n’est possible qu’avec certains types cellulaires comme les cellules épithéliales, les hépatocytes ou encore certaines cellules nerveuses3,4.
- Réparation : mécanisme de cicatrisation principal, la réparation consiste en un remplacement des tissus lésés par un tissu conjonctif qui donnera naissance à une cicatrice.
Les quatre stades de la cicatrisation des plaies1
La cicatrisation des plaies est un processus complexe faisant intervenir de nombreux médiateurs cellulaires et moléculaires et nécessitant un enchainement précis d’évènements. Elle peut être décomposée en grandes étapes essentielles se chevauchant dans le temps : la réponse vasculaire, la réponse inflammatoire, la prolifération et le remodelage4-6.
Analogie avec la rénovation d’une maison
Certains auteurs comparent les différentes phases de la cicatrisation aux étapes d’un chantier de rénovation d’une maison. Ainsi, tout comme il est impossible de commencer certains embellissements avant d’avoir effectué le gros œuvre, il faudra attendre que toutes les étapes se mettent en place avant d’obtenir une résolution du processus cicatriciel. Et de la même manière que le processus de rénovation repose sur l’utilisation des bons matériaux devant être livrés sur le chantier au bon moment, la cicatrisation nécessite l’acheminement des bonnes cellules sur le site de la plaie, dans le bon ordre et au bon moment6.
Réponse vasculaire / hémostase
C'est l'étape initiale du processus cicatriciel, elle vise à arrêter le plus rapidement possible toute hémorragie consécutive à la plaie.
Un premier processus de vasoconstriction intervient, permettant de réduire le diamètre des vaisseaux et ainsi de limiter les pertes sanguines en attendant la formation d’un caillot.
Les plaquettes, actrices essentielles de la formation du caillot, sont en parallèle recrutées sur le site traumatiques. Elles vont s’y agréger et déclencher la formation d’un maillage de fibrine permettant une fermeture temporaire de la plaie. Le caillot ainsi formé va ensuite sécher progressivement et former une croûte permettant de protéger la plaie tout en restaurant l’intégrité de la barrière cutanée. En addition à ce rôle de réparation temporaire de la peau, le caillot va également fournir la matrice essentielle à la migration des cellules indispensables à la réparation des tissus lésés3-5.
Le saviez-vous?
Cette étape de formation du caillot est généralement accompagnée d’une production importante de sang et de liquide séreux afin d’éliminer les éventuels contaminants présents dans la plaie3.
Réponse inflammatoire
Réponse inflammatoire précoce
Elle est caractérisée par un recrutement important de neutrophiles sur le site de la plaie dans les heures suivant sa survenue.
Habituellement présents sur site pendant 2 à 5 jours, les neutrophiles vont permettre, via leur capacité à phagocyter les bactéries, de nettoyer la plaie et de la garder saine, prévenant ainsi l’apparition d’une infection secondaire.
Sécréteurs importants de multiples médiateurs, ils sont également impliqués dans la dégradation des tissus nécrotiques (production de protéases et de substances antimicrobiennes) et dans le recrutement des autres cellules immunitaires impliquées dans la phase tardive du processus inflammatoire (relargage cytokinique)3,5.
Réponse inflammatoire tardive
Après environ 3 jours d’évolution, les macrophages prennent le relais des neutrophiles en tant que cellules immunitaires majoritaires au sein de la plaie.
En plus de leur fonction de nettoyage de la plaie, réalisée en phagocytant les pathogènes et les débris cellulaires, les macrophages sont également responsables du maintien du bon déroulé du processus de cicatrisation.
Ce sont en effet eux qui, via leur sécrétion de facteurs de croissances, cytokines et chimiokines, vont permettre de maintenir l’intégrité du processus cicatriciel initié lors de la phase précoce. En effet, en dehors même de leur fonction de soutien à la guérison de la plaie, ces molécules seront également indispensables au passage à la phase suivante du processus cicatriciel : la prolifération.
Les macrophages ont ainsi pour rôle d’assurer et de contrôler la transition entre les phases inflammatoire et proliférative de la cicatrisation3,5.
Le saviez-vous?
L'exsudat, élément du micro-environnement de la plaie dont l’équilibre est essentiel afin de permettre une cicatrisation optimale, est produit au cours de la phase inflammatoire grâce à l’augmentation de la perméabilité des membranes vasculaires3.
Phase de prolifération
Il s’agit de l’étape au cours de laquelle la plaie est comblée avec un nouveau tissu conjonctif. Durant cette phase démarrant 3 à 10 jours après la formation de la plaie, les objectifs principaux vont être de couvrir la surface de la plaie, former le tissu de granulation et restaurer le système vasculaire3,5.
Formation du tissu de granulation
Le tissu de granulation constitue la nouvelle matrice de tissu conjonctif permettant de combler les vides de la plaie, de restaurer les forces mécaniques endommagées lors de la disparition des tissus et de servir de matrice au développement de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse).
Sa formation est assurée par les fibroblastes qui vont, sous l’influence des cytokines produites par les macrophages, produire le collagène, la fibronectine et les autres substances nécessaires à sa constitution. Ce processus est accéléré en présence d’un environnement humide, ce dernier facilitant la migration des cellules épithéliales (Pour en savoir plus sur la cicatrisation en milieu humide, consulter notre page dédiée)3,5.
Réépithélialisation
Initié par les signaux cytokiniques produits par les cellules présentes au sein des berges de la plaie, ce processus permet aux kératinocytes et aux cellules souches des follicules pileux et des glandes sudoripares situés dans les tissus sains environnant de migrer vers la plaie afin de reconstituer le tissu manquant3,5.
Phase de remodelage
Cette phase est également appelée phase de maturation, elle débute environ 20 jours après la survenue de la plaie et peut s’étendre sur de nombreux mois, voire même des années en cas de plaie complexe. Initialement rouge et légèrement surélevée par rapport à la peau saine avoisinante, la cicatrice va poursuivre sa maturation jusqu’à ce qu’elle ne soit plus vascularisée et devienne plane, pâle et lisse3,5.
Le remodelage de la cicatrice, stimulé par les macrophages, permet une réorganisation des fibres de collagène afin de maximiser la force de tension du tissu. Une fois mature, la cicatrice est avasculaire et ne contient ni poils ni glandes sébacées ou sudoripares3,5.
Le saviez-vous?
Si la formation d’une cicatrice est une conséquence normale du processus de cicatrisation chez l’adulte, il a été montré que les plaies fœtales cicatrisent sans produire de tissu cicatriciel3,5.
Combien de temps dure le processus de cicatrisation ?
Le délai de cicatrisation va dépendre du type de plaie concerné2,3,5 :
Plaie aiguë : les plaies aigues sont réparées au cours d’un processus de cicatrisation normal. Le délai entre la survenue de la plaie et la guérison est donc de 3 à 4 semaines, suivi d’une maturation de la cicatrice tout au long de l’année suivante.
Plaie chronique : une anomalie survenant au sein de l’une des 4 phases de la cicatrisation peut induire un retard dans le processus de cicatrisation, retardant ainsi la guérison de la plaie et empêchant son évolution favorable dans les 3 à 4 semaines suivant sa survenue. Devenue chronique, la plaie nécessitera alors une prise en charge spécifique, plus lourde et délicate que pour une plaie aiguë et pourra mettre des mois, voire parfois des années, avant d’être considérée comme cicatrisée.
POUR ALLER PLUS LOIN
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Références
- LeBlanc K, et al. Best practice recommendations for prevention and management of periwound skin complications. Wounds International. 2021.
- HAS. Bon usage des technologies médicales. Les pansements : indications et utilisations recommandées. Avril 2011.
- Flanagan M. The physiology of wound healing. J Wound Care. 2000; 9(6): 299-300.
- Gonzalez AC, et al. Wound healing - A literature review. An Bras Dermatol. 2016; 91(5): 614-620.
- Reinke JM, Sorg H. Wound repair and regeneration. Eur Surg Res. 2012; 49(1): 35-43.
- Orsted HL, et al. Basic principles of wound healing. Wound Care Canada. 2011; 9(2): 4-12.
